Решение суда об обязании оплаты медицинских услуг по страховому случаю № 02-5681/2016

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

04 октября 2016 г. г. Москва Хорошевский районный суд г. Москвы в составе председательствующего судьи Аганиной В.В., при секретаре Жучковой Ю.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское

дело № 2-5681/16

по иску Скачковой Н В к СПАО «Ресо-Гарантия» об обязании оплаты медицинских услуг по страховому случаю,

УСТАНОВИЛ:

Истец Скачкова Н.В. обратилась в суд с иском к ответчику СПАО «Ресо- Гарантия» об обязании оплаты медицинских услуг по страховому случаю.

Требования мотивирует тем, что между истцом и СПАО «Ресо-Гарантия» был заключен договор страхования в соответствии с условиями Международного страхового полиса №. сроком на пять дней. Согласно ч. 1 п. 3.1 Правил страхования расходов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, объектом страхования являются, в том числе, имущественные интересы застрахованного во время туристической поездки, связанные с непредвиденными расходами в связи с необходимостью получения экстренной медицинской помощи в объеме, предусмотренном договором страхования. Общая сумма медицинских расходов, которая покрывается страховой премией, составляет 30 000 евро. Во время пребывания в туристической поездке во Франции в страховой период произошел страховой случай, в связи с внезапной потерей сознания истец была госпитализирована в клинику города Парижа, где были произведены два оперативных вмешательства. Подтверждением является медицинский отчет. Причиной операций явилась острая гидроцефалия, угрожающая жизни истца. Из счета на оплату следует, что стоимость медицинских услуг составила 8 983, 24 евро. Пунктом 10.4.3 Правил предусмотрена обязанность страховщика по страховой выплате при наступлении страхового случая, в соответствии с условиями заключенного договора страхования и правилами. Считает, что произошедший случай является страховым случаем, и обязанность по оплате выставленного счета лежит на страховщике.

С учетом уточненных исковых требований (л.д. 105), просит обязать ответчика оплатить выставленный счет в адрес Скачковой Н.В. за оперативное вмешательство, произведенное в республике Франция в период действия страхового полиса на общую сумму 8 983,24 евро путем безналичного перевода на счет Государственного казначейства, взыскать с ответчика в пользу истца расходы по уплате государственной пошлины в размере 300 рублей.

Истец Скачкова Н.В. и ее представитель Горечев К.О., действующий по доверенности, в судебное заседание явились, исковые требования поддержали, просили иск удовлетворить.

Представитель ответчика Налбандян Г.С., действующая по доверенности, в судебное заседание явилась, исковые требования признала частично.

Выслушав истца, ее представителя, представителя ответчика, изучив письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно ст. 9 Федерального закона № 4015-1 от 27.11.1992г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с ч. 3 ст. 10 указанного закона, страховая выплата - денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.

Согласно ч. 1 п. 3.1 Правил страхования расходов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства (л.д. 141-145), объектом страхования являются, в том числе, имущественные интересы застрахованного во время туристической поездки, связанные с непредвиденными расходами в связи с необходимостью получения экстренной медицинской помощи в объеме, предусмотренном договором страхования.

Пунктом 10.4.3 Правил предусмотрена обязанность страховщика по страховой выплате при наступлении страхового случая, в соответствии с условиями заключенного договора страхования и правилами.

Как установлено в судебном заседании и следует из материалов дела, между истцом и СПАО «Ресо-Гарантия» был заключен договор страхования в соответствии с условиями Международного страхового полиса №. сроком на пять дней (л.д. 9).

Из искового заявления, объяснений истца в судебном заседании следует что, во время пребывания в туристической поездке во Франции в страховой период истец была госпитализирована в клинику города Парижа в связи с внезапной потерей сознания, где 25 и 26 августа 2014г. ей были произведены два оперативных вмешательства.

Согласно счета на оплату, стоимость медицинских услуг составила 8 983, 24 евро (л.д. 38-42). Ответчик на заявление истца об оплате счета за медицинские услуги не отреагировал.

Представитель ответчика в судебном заседании пояснил, что Скачкова Н.В.

не представила в страховую компанию необходимые документы, в том числе, согласие на обработку страховщиком персональных данных и соглашение на разглашение медицинской тайны для клиники в Париже, в которую была госпитализирована, выписки из медицинской документации клиник, где проходила лечение в связи с заболеванием, в связи с чем, ответчик был лишен возможности принять решение о признании указанного случая страховым, определить размер подлежащего выплате страхового возмещения. Полагает, что заболевание истца является хроническим, поэтому при определении размера страхового возмещения применим п. 15.2.2. Правил, по которому лимит ответственности в случае оказания неотложной медицинской помощи составляет 10% от страховой суммы.

Как следует из медицинской карты амбулаторного больного № истец обращалась за медицинской помощью к неврологу с жалобами на приступы головной боли, ей проводилось обследование: *** Согласно заключения МРТ головного мозга, проведенной Скачковой Н.В.., в филиале № выявлено: ** В материалах дела имеется медицинское заключение доктора фио, согласно которому, Скачкова Н , получила неотложную медицинскую помощь в нейрохирургическом отделении с **. У нее наблюдалось ***. Необходимо было провести два оперативных вмешательства. Пациенту был установлен *** (л.д.

157-158). Из объяснений представителя ответчика следует, что указанное заключение было направлено клиникой в адрес Сервисного центра страховщика.

Также имеется медицинское заключение доктора фио, представленной истцом, согласно которому Наталья С.., из России дважды прооперирована в срочном порядке ***Невозможно было выявить данную болезнь до того, как в Париже,. не произошел острый приступ. Она нуждается в постоянном нейрохирургическом осмотре (л.д. 159-160).

Учитывая противоречия в медицинских отчетах, также по ходатайству представителя ответчика судом в качестве специалиста был опрошен фио - врач нейрохируруг ***, кандидат медицинских наук фио который пояснил суду, что по представленным медицинским документам имеющимся в материалах дела, можно сделать вывод, что у истца имеется ***, скорее всего врожденного происхождения, которое является хроническим.

Согласно п. 15.2.2 Правил страхования расходов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, к перечню видов помощи, являющихся страховым случаем, относится неотложная медицинская помощь при возникновении обострения и/или осложнения хронического заболевания или заболевания, имевшегося до начала действия договора страхования или до начала поездки. Покрываются медицинские услуги по купированию угрозы жизни застрахованного. Если условиями договора страхования не оговорено иное, лимит ответственности по этому виду помощи составляет 10% от страховой суммы, предусмотренной договором страхования для этого застрахованного.

В силу п.п. а) п. 15.3.1 Правил страховыми случаями не являются и страховщик не оплачивает и не возмещает расходы за медицинские услуги, оказанные застрахованному, в случае возникновения заболеваний и травм, существовавших и/или требовавших лечения до момента начала действия договора страхования, и/или до начала поездки застрахованного в страну временного пребывания, даже если застрахованный не знал о наличии указанных заболеваний.

Оценивая доказательства, собранные по делу, в их совокупности, суд приходит к выводу, что требования истца основаны на законе и подлежат частичному удовлетворению.

Как установлено в судебном заседании и подтверждается материалами дела, истец в 2010 году, до заключения договора страхования, обращалась за медицинской помощью, у нее была выявлена гидроцефалия, что отражено в медицинских документах, в связи с чем, произошедший с истцом случай во Франции потребовал неотложной медицинской помощи. В этой связи лимит ответственности страховщика в случае оказания неотложной помощи при имевшем место заболевании, составляет 10% от страховой суммы. Учитывая, что размер страховой суммы составляет 30 000 евро, ответчик обязан оплатить выставленный на имя истца счет за оказанные медицинские услуги в размере 3 000 евро.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесённые по делу судебные расходы.

В пользу истца подлежат взысканию понесенные им расходы по оплате государственной пошлины в размере 300 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд,

РЕШИЛ

Исковые требования Скачковой Н В к СПАО «Ресо-Гарантия» об обязании оплаты медицинских услуг по страховому случаю, удовлетворить частично.

Обязать СПАО «Ресо-Гарантия» оплатить выставленный на имя Скачковой Н В счет за оперативное вмешательство, произведенное в республике Франция в августе *, в размере 3 000 (три тысячи) Евро, путем безналичного перевода на счет Государственного казначейства по следующим банковским реквизитам: По Франции: № Из-за границы: /№ BIC: № Номер платежного документа: 1№, в остальной части требований отказать.

Взыскать с СПАО «Ресо-Гарантия» в пользу Скачковой Н В расходы по оплате государственной пошлины в размере 300 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский городской суд через районный суд в течение месяца, со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья В.В. Аганина.