Решение суда о взыскании ущерба № 02-0193/2016

Дело № 2-193/2016

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

** июля ** года г. Москва Мещанский районный суд г. Москвы в составе председательствующего судьи Афанасьевой И.И., при секретаре Корзюковой Ю.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское

дело № 2-193/2016 по иску ** Владимира

Александровича к ОСАО «РЕСО-Гарантия» о взыскании ущерба, штрафа за отказ в добровольной выплате, морального вреда, судебных расходов, обязании оплатить счета за спасательные мероприятия,

УСТАНОВИЛ:

** В.А. обратился в суд с иском к ОСАО «РЕСО-Гарантия» о взыскании страхового возмещения. В обоснование исковых требований истец ссылается на то, что ** года между ** В.А. и ОСАО «РЕСО-Гарантия» был заключен договор страхования медицинских расходов при выезде за границу (страховой **), с расширенным покрытием: активный отдых (особые условия SKI). По указанному договору страхования были застрахованы риски, связанные с оказанием застрахованному лицу медицинских услуг и иных медицинских расходов. Период страхования с **., страховая сумма ** USD в рублях по курсу ЦБ РФ на дату наступления страхового случая, территория действия Австрия и государства- участники Шенгенского соглашения. **. во время пребывания истца на территории Австрии (**) в ** по местному времени истцу потребовалось неотложная медицинская помощь вследствие падения со сноуборда на подготовленной трассе. Сотрудникам медицинской помощи был предъявлен медицинский полис, после чего истец был доставлен в медицинское учреждение «PRAXISGEMEINSCHAFT SPORTCLINIC ZILLERTAL», в соответствии с врачебным отчетом диагноз - оскольчатый перелом левой ключицы; лечение - рекомендовано срочное хирургическое вмешательство. В соответствии с условиями договора страхования, истец проинформировал Сервисный центр Страховщика по указанному в страховом полисе телефону о случившемся и сообщил оператору необходимую информацию. Оператор Сервисного центра сообщил, что понесенные медицинские расходы будут покрыты Страховщиком в пределах страховой суммы. Около ** по местному времени клиникой «PRAXISGEMEINSCHAFT SPORTCLINIC ZILLERTAL» в адрес ООО «Класс-Ассист» направлен запрос на оперативное лечение, ответа не последовало. **. после ** по местному времени после закрытия клиники «PRAXISGEMEINSCHAFT SPORTCLINIC ZILLERTAL» поступило письменное подтверждение от «Класс- Ассист», что медицинские услуги по необходимому медицинскому обследованию и лечению будут полностью оплачены со стороны «Класс-Ассист» в размере ** евро, т.е. оплата первой медицинской помощи - рентген, осмотр, обезболивающие. Поскольку в медицинском учреждении «PRAXISGEMEINSCHAFT SPORTCLINIC ZILLERTAL» проведение операции хирургами возможно только до ** по местному времени с получением согласия «Класс-Ассист», срочное хирургическое вмешательство истцу, так и не было оказано. Истец покинул медицинское учреждение без проведения срочной операции. Обратный вылет истца в Россию был запланирован **. в **. **. около ** часов ночи истец обратился в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского Департамента учреждение здравоохранения города Москвы», где истцу был проведен осмотр, наложена утягивающая повязка на плечи. После чего истец наблюдался в травматологическом пункте до **., после осмотра врачом вынесено заключение о необходимости проведения операции. Истец обратился в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.

Приорова» Министерства здравоохранения РФ. После клинического обследования истцом заключен договор №** на оказание платных медицинских услуг от **.

истцу произведена операция остеосинтез левой ключицы пластиной. После клинического обследования **. проведена операция по удалению ранее установленной пластины. ** истцом подано заявление в ОСАО «РЕСО-Гарантия» на страховую выплату, **. ОСАО «РЕСО-Гарантия» отказало истцу в добровольной выплате. **. истцом в адрес ОСАО «РЕСО-Гарантия» направлена претензия о взыскании страхового возмещения, **. ОСАО «РЕСО-Гарантия» повторно отказало истцу в страховом возмещении. В связи с чем, просит суд взыскать с ОСАО «РЕСО-Гарантия» в его пользу ущерб в размере ** руб., штраф за отказ в добровольной выплате в размере ** руб.; моральный вред в размере ** рублей; судебные расходы в размере ** руб. Обязать ОСАО «РЕСО- Гарантия» оплатить полученные ** Владимиром Александровичем по почте от правительственных служб Австрии письма-счета за спасательные и прочие мероприятия на сумму ** EUR.

Истец, представитель истца ** С.Ю. в судебное заседание явились, настаивали на удовлетворении исковых требований по доводам изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика ОСАО «РЕСО-Гарантия» по доверенности ** В.В. в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения исковых требований, по доводам изложенным в отзыве на исковое заявление.

Представителей третьего лица ООО «Класс-Ассист» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.

Выслушав объяснения сторон, исследовав письменные материалы дела, заслушав показания эксперта ** М.В, оценив все имеющиеся доказательства в их совокупности, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с п. 1 ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).

Статья 943 ГК РФ предусматривает, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, утвержденных страховщиком (правилах страхования).

В силу ст. 943 ГК РФ условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно п. 3 ст. 3 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Как усматривается из материалов дела 06.03.2013г. между ** В.А. и ОСАО «РЕСО-Гарантия» был заключен договор страхования медицинских расходов граждан, выезжающих за рубеж что подтверждается страховым полисом № **, сроком действия с **2013г. с расширенным покрытием: активный отдых (особые условия SKI), территория действия Австрия и государства- участники Шенгенского соглашения, страховая сумма **USD в рублях по курсу ЦБ РФ на дату наступления страхового случая.

Договор страхования был заключен на основании правил страхования граждан, выезжающих за рубеж ОСАО «РЕСО-Гарантия» от ** года.

По указанному договору страхования были застрахованы риски, связанные с оказанием застрахованному лицу медицинских услуг и иных медицинских расходов.

**. во время пребывания истца на территории Австрии (Майерхофен) произошел страховой случай - падение со сноуборда на подготовленной трассе.

Истец был доставлен в медицинское учреждение «PRAXISGEMEINSCHAFT SPORTCLINIC ZILLERTAL», в соответствии с врачебным отчетом диагноз - оскольчатый перелом левой ключицы.

**. истец вернулся в Россию. И **. около ** часов ночи обратился в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно- исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента учреждение здравоохранения города Москвы», где истцу был проведен осмотр, наложена утягивающая повязка на плечи. После чего истец наблюдался в травматологическом пункте до **., после осмотра врачом вынесено заключение о необходимости проведения операции.

** между истцом и ФГБУ «ЦИТО им Н.Н. Пирогова» заключен договор № ** на оказание платных медицинских услуг. ** истцу произведена операция остеосинтез левой ключицы пластиной.

В соответствии с п. 1.4. Правил страхования граждан, выезжающих за рубеж по договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских и иных услуг, предусмотренных конкретными условиями страхования, во время пребывания за рубежом, на территории, указанной в договоре страхования.

В соответствии с п. 9.3 Правил страхования граждан, выезжающих за рубеж СПАО «РЕСО-Гарантия» застрахованный обязан дать разрешение на транспортировку и дальнейшее лечение по месту жительства в стране проживания, если, по мнению его лечащего врача и Сервисной компании о состоянии его здоровья, репатриация Застрахованного возможна. Отказ Застрахованного дать разрешение на его репатриацию влечет утрату прав Застрахованного на покрытие Страховщиком дальнейших расходов на его лечение и пребывание в медицинском учреждении за рубежом.

В соответствии с п. 10.10 Правил Страховщик не покрывает расходы, которые имели место после возвращения Страхователя в страну постоянного проживания.

Ответственность Страховщика заканчивается в момент пересечения границы страны постоянного проживания, но не позднее 24 часов дня, который указан в договоре как дата его окончания (п. 8.11 Правил).

Согласно Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на ** г. и на плановый период ** годов, утвержденный Постановление правительства РФ от 22.10.2012 года №1074 первичная медико-стационарная помощь, неотложная медицинская помощь, скорая медицинская помощь, в том числе специализированная, специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, предоставляется бесплатно в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ.

Согласно ответа Департамента организации медицинской помощи и санаторно- курортного дела Министерства здравоохранения Российской Федерации проведение остеосинтеза ключицы относится к специализированной медицинской помощи. Специализированная медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляется бесплатно От ООО «Класс-Ассист» по запросу суда предоставлены документы подтверждающие оплату в размере ** евро за услуги скорой медицинской помощи, пенни и гонорар оказанные истцу, за страховое событие от ** года на территории Австрии.

Согласно заключению эксперта № ** ФГБУ Российский Центр судебно- медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ в соответствии с представленными медицинскими документами, на ** года у ** В.А. был диагностирован оскольчатый перелом левой ключицы со смещением отломков.

Перелом левой ключицы мог быть получен ** В.А. в результате падения на область левого плеча или вытянутую руку во время катания на сноуборде ** г.

Для лечения полученной ** В.А.15.03.2013г. травмы левой ключицы, в первую очередь, необходимо было репонировать костные отломки и зафиксировать их в физиологическом положении (например: повязкой В.Г. **, кольцами ** и т.п.).

Показаниями к репозиции кости и фиксации поврежденной конечности у ** В.А.

является наличие самой травмы - перелома ключицы со смещением отломков.

Учитывая вид имеющегося у ** В.А. перелома: многооскольчатый (с наличием крупного фрагмента и мелких осколков), со смещением отломков кости по длине и по ширине, с косыми неконгруэнтными (несоответствующими между плоскостями перелома) концами, данный перелом можно охарактеризовать как нестабильный.

Такие переломы требуют оперативного лечения, обоснованность которого у ** В.А. была подтверждена при оперативном вмешательстве при установке металлоконструкции: потребовалось удаление мягких тканей из области межотломкового диастаза /расхождения костных концов отломков/ перелома, предварительное наложение циркляжа /фиксации проволокой/ отдельно лежащего костного фрагмента.

На момент обращения ** В.А. в клинику ** **** г. каких-либо признаков нарушения жизненно-важных функций организма не выявлено. На ** г. у ** В.А. имела место травма верхнего плечевого пояса в виде оскольчатого перелома левой ключицы со смещением отломков. В большинстве случаев переломы ключицы можно лечить, используя консервативные методы. Показаниями к оперативному лечению переломов ключицы являются: а) открытые переломы; б) многооскольчатые переломы, угрожающие повредить нервы и сосуды; в) угроза перфорации кожи острыми отломками кости; г) повреждение сосудистонервного пучка; д) интерпозиция мягких тканей (ущемление их между костными отломками); е) сопутствующий перелом шейки лопатки; ж) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после репозиции. В острый период травмы у ** В.А. был применен консервативный метод лечения, который оказался неэффективным - не достигнута адекватная репозиция и фиксация костных отломков (при контрольной рентгенографии ** г.

выявлено смещение костных отломков /то есть констатировано неудовлетворительное стояние костных отломков). В данном случае, у **о В.А.

имелось три (из вышеперечисленных) условия, при которых показано оперативное лечение перелома ключицы: многооскольчатый характер перелома, интерпозиция мягких тканей (ущемление их между костными отломками), выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после репозиции, что явилось обоснованным показанием для проведения ему планового (отсроченного) оперативного вмешательства (** г.), проведенного через ** недели после получения травмы. Металлоостеосинтез (соединение отломков при помощи специальных фиксационных средств) является современным, высокотехнологичным методом, позволяющим достичь точного сопоставления отломков, прочной фиксации и ускорения процесса консолидации (сращения) костных отломков. При таком переломе как у ** В.А. наиболее оптимальным методом остеосинтеза являлся накостный остеосинтез (использование реконструктивной пластины), что и было сделано. Этот метод позволяет достичь лучшей фиксации фрагментов и, следовательно, начать раннюю реабилитацию, а также максимально уменьшить риск возможных посттравматических осложнений, и существенно улучшает качество жизни больного (самообслуживание и т.п.). Поэтому, выбор метода лечения (оперативный) и вида (наложение пластины) оперативного вмешательства у ** В.А. были ему показаны и обоснованы. Осложнениями после хирургического лечения переломов ключицы могут быть: нагноение послеоперационной раны; несращение ключицы - возникает при многооскольчатом переломе с неадекватным выбором фиксатора и излишней травматичностью операции; инфекционное осложнение - возникновение остеомиелита, металлоз - реакция тканей на инородное металлическое тело. В данном случае, у ** В.А. обе операции (установление пластины и ее удаление) выполнены по показаниям, обоснованно, технически верно. Никаких послеоперационных осложнений у него не возникло.

Благоприятный исход операций у ** В.А. - это восстановление анатомической целостности левой ключицы и полное восстановление функции верхней конечности, что подтверждено данными его осмотра в настоящее время.

Срочные операции проводятся в сроки от 24 до 48 часов после постановки диагноза. Для оперативного лечения переломов ключицы нужны определенные показания. Срочное оперативное вмешательство проводится при наличии абсолютных показаний, таких как: а) открытые переломы, б) закрытые переломы ключицы, осложнившиеся ранением сосудисто-нервного пучка, в) сдавление нервного сплетения, г) оскольчатые переломы с перпендикулярным к кости стоянием отломков и угрозой ранения сосудистонервного пучка, д) риск перфорации кожи изнутри острым концом отломка, е) различные виды интерпозиции (костная, надкостничная). В данном случае, абсолютных показаний для оперативного вмешательства у ** В.А. не было, поэтому в срочной (неотложной) операции по поводу травмы левой ключицы **г. он не нуждался. Экстренные операции выполняют сразу после поступления больного в стационар или в первые 2-4 часа после госпитализации по жизненным показаниям. К проведению экстренного оперативного вмешательства при переломах ключицы требуются те же абсолютные показания, что и к срочной операции.

В данном случае, у ** В.А. вышеперечисленных факторов не имелось, поэтому в экстренной операции ** г. он не нуждался.

Допрошенная в судебном заседании судебно-медицинский эксперт ** М.В.

показала, что из клиники в ** документов подтверждающих срочное или экстренное оказание медицинской помощи ** В.А. не представлено. На момент первого осмотра необходимости экстренного вмешательства не было.

На основании установленных по делу обстоятельств, суд соглашается с доводами ответчика, что истец имел возможность обратиться по месту жительства для получения бесплатной медицинской помощи. При этом суд учитывает, что решение о проведении платной операции в ФГБУ «ЦИТО им Н.Н.

Пирогова» принято истцом самостоятельно, ответчиком в рамках договора полностью исполнены обязательства, произведены оплаты услуг, оказанных истцу на территории **.

Разрешая заявленные истцом требования о компенсации морального вреда, суд исходил из того, что ответчиком обязательства по договору страхования исполнены, права истца (потребителя) нарушены не были.

Ссылки истца на то, что обнаруженная у него болезнь требовала неотложеного медицинского вмешательства, нее нашли своего подтверждения в рамках рассмотрения дела, и были опровергнуты, заключением судебно- медицинского эксперта.

В связи с тем, что требования о взыскании компенсации морального вреда.

Штрафа и судебных расходов являются производными от основного иска, суд отказывает в удовлетворении данных требований истцу.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ

Исковые требования ** Владимира Александровича к ОСАО «РЕСО-Гарантия» о взыскании ущерба, штрафа за отказ в добровольной выплате, морального вреда, судебных расходов, обязании оплатить счета за спасательные мероприятия оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Московский городской суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме через Мещанский районный суд г. Москвы.

Судья И.И.Афанасьева.