Заявление в полицию

Начальнику ___________________________

(отдел полиции №…)

______________________________________

( звание начальника отдела полиции, писать не обязательно)

______________________________________

(Ф.И.О. начальника отдела полиции, можно написать по прибытии в отдел)

от гражданина_____________________________

(Ф.И.О человека подающего заявление)

проживающего: ____________________________

(место прописки или фактического проживания)

контактный телефон _______________________

(можно домашний, а можно и сотовый)

З А Я В Л Е Н И Е

__________….числа…месяца …года произошло преступление ( здесь должны указываться все детали происшествия в мельчайших подробностях)

______________________________.

Очевидцы/свидетели Ф.И.О._____________________________________________

(полный список очевидцев)

Вышеуказанными действиями мне был причинен (телесный/материальный/моральный ущерб) на сумму__________________

(Необходимо указать сумму, описать все телесные повреждения или причиненный моральный вред).

В связи с вышеизложенным прошу привлечь к ответственности, установленной законом, виновных лиц.

Об уголовной ответственности за заведомо ложные показания мне известно.

Дата ______________

(число, месяц, год)

Ф.И.О.

Подпись

(подпись ставится на каждом листе заявления)