Заявление о возврате денежных средств

Директору ООО «Теплостар»

Кордиту П.Е.

от ________________________________

 Ф.И.О

проживающего по адресу:____________

__________________________________

Паспорт серия:_______№____________

Выдан: кем, когда_____________________________

Телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Я,________________________________________________

прошу возвратить мне денежные средства в сумме (прописью) . ___________________ 

уплаченные за (указать основания оплаты)____________________________________

в связи с (указать причину отказа) ______________________________________

Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам (указывается наименование и реквизиты банка (БИК, корреспондентский счет, расчетный счет получателя)):

_____________________________________________

Приложение:

«   » _______________20    г.                                                       

  подпись